Patientendokumentation für MFA

Die Patientendokumentation ist die schriftliche oder elektronische Aufzeichnung aller wesentlichen medizinischen und organisatorischen Vorgänge der Behandlung. Sie ist gesetzlich verpflichtend nach § 630f BGB (Behandlungsvertrag) sowie der Berufsordnung der Ärztekammern (MBO-Ä § 10)[^1][^2]. In der Arztpraxis übernimmt die MFA wesentliche Anteile der Dokumentation – unter ärztlicher Verantwortung. Eine sorgfältige Dokumentation dient der Behandlungssicherheit, der Abrechnung, der interdisziplinären Kommunikation und der rechtlichen Nachvollziehbarkeit im Streitfall.

Kurz & knapp

- Rechtsgrundlage: § 630f BGB (Patientenrechtegesetz 2013), § 10 MBO-Ä[^1][^2]; § 203 StGB (Schweigepflicht)

- Aufbewahrungsfrist: in der Regel 10 Jahre, bei Strahlenschutzanwendungen länger (§ 85 StrlSchG)

- Form: schriftlich oder elektronisch; bei elektronischer Dokumentation gleichwertig, sofern Manipulationssicherheit gegeben ist

- Pflichtangaben (§ 630f Abs. 2 BGB): Anamnese, Diagnose, Untersuchungen, Therapien, Eingriffe, Wirkungen, Aufklärung, Einwilligung, Befunde

- Praxissoftware: Praxisverwaltungssystem (PVS) mit Modulen für Akte, Abrechnung, Termin, eAU, E-Rezept, ePA, KIM

- Beweisfunktion: nicht dokumentierte Maßnahmen gelten im Zweifel als nicht erbracht (BGH-Rechtsprechung; § 630h Abs. 3 BGB)

- ePA: seit 15. Januar 2025 (Anlage durch Krankenkassen), 29. April 2025 bundesweit Roll-out, seit 1. Oktober 2025 verpflichtend in Praxen für alle Versicherten („ePA für alle”)[^3]

Was dokumentiert wird

Medizinische Angaben (§ 630f Abs. 2 BGB)

Anamnese: aktuelle Beschwerden, Vorerkrankungen, Familienanamnese, Sozialanamnese
Untersuchungen: Vitalzeichen, körperlicher Befund, apparative Diagnostik (EKG, Sonografie, Labor)
Diagnosen: klinische Diagnose und ICD-10-GM-Kode
ärztliche Anordnungen und delegierte Tätigkeiten
Befunde aus Labor, Bildgebung und externen Befunderstellungen
Therapien und Eingriffe: Medikamente (Wirkstoff, Dosis, Applikation), Verbände, Injektionen, kleine Eingriffe
Wirkungen und Nebenwirkungen
Aufklärung und Einwilligung zu invasiven Maßnahmen oder Eingriffen
Impfungen, Allergien, Unverträglichkeiten

Organisatorische Angaben

Termine und Rückrufe
Überweisungen an Fachärzte, Krankenhäuser, Therapieberufe
Verordnungen (E-Rezept, Heilmittel, Hilfsmittel)
eAU-Bescheinigungen
Krankschreibungen und deren Übermittlung
Kommunikation mit externen Stellen (Krankenkassen, Pflegedienste, Apotheken)
abrechnungsrelevante Hinweise (siehe Abrechnung EBM/GOÄ)

Qualitätsmerkmale guter Dokumentation

Gute Dokumentation ist:

zeitnah – idealerweise unmittelbar im Anschluss an die Tätigkeit
vollständig für Zweck und Adressaten (genug für die nächste Behandlerin oder den nächsten Behandler, ohne Detailflut)
eindeutig zuordenbar zu einer Person, einem Zeitpunkt und einer ausführenden Person (Handzeichen oder digitales Login)
sachlich und ohne wertende oder umgangssprachliche Formulierungen
fachsprachlich präzise, mit standardisierten Abkürzungen, die im Praxisstandard hinterlegt sind
strukturiert – nach Kategorien (Anamnese, Befund, Maßnahme, Plan; SOAP-Schema möglich)
manipulationssicher – nachträgliche Änderungen müssen erkennbar bleiben (in PVS automatisch, bei Papierakten durch Streichung mit Datum, Handzeichen und Begründung)

Häufige Fehler

Abkürzungen, die nicht im Praxisstandard verzeichnet sind, oder die in verschiedenen Fachgebieten Unterschiedliches bedeuten
nachträgliche Änderungen ohne erkennbare Kennzeichnung – juristisch problematisch (Manipulationsverdacht)
Eintragung in der falschen Patientenakte (insbesondere bei gleichnamigen Patienten oder Familien)
medizinische Bewertungen durch nicht-ärztliches Personal ohne Rückkopplung mit dem Arzt
Datenschutz vergessen – Bildschirm in Sichtweite Dritter, Ausdrucke im Drucker, Kopien auf USB-Sticks
lückenhafte Aufklärungs- und Einwilligungsdokumentation – im Streitfall Beweislast beim Behandler
fehlende Verknüpfung mit der Abrechnung (Leistung erbracht, aber nicht in der Akte vermerkt)

Zusammenhang mit Abrechnung

jede abgerechnete Leistung muss in der Patientenakte plausibel dokumentiert sein
bei Plausibilitätsprüfungen der KV oder Anfragen der Krankenkassen ist die Akte die zentrale Beweisquelle
Diagnose-Kodierung (ICD-10-GM) ist Voraussetzung für die EBM-Abrechnung
GOÄ-Steigerungen über den Regelhöchstsatz benötigen schriftliche Begründung – diese gehört in die Akte
gute Dokumentation schützt Praxis und Personal vor Honorarrückforderungen und haftungsrechtlichen Konsequenzen

Aufbewahrung und ePA

Aufbewahrungsfristen

in der Regel 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB; § 10 MBO-Ä)[^1][^2]
längere Fristen für bestimmte Dokumente (z. B. Röntgen- und Strahlenschutzdokumentation 30 Jahre nach § 85 StrlSchG; bestimmte Berufsgenossenschaftsakten je nach Vorgabe der BG)
nach Ablauf: datenschutzkonforme Vernichtung (Aktenvernichter mit Sicherheitsstufe P-4 oder höher; digitale Löschung mit Protokoll)

Elektronische Patientenakte (ePA)

„ePA für alle” (Opt-out-Modell) wurde ab 15. Januar 2025 durch Krankenkassen angelegt, am 29. April 2025 bundesweit ausgerollt und ist seit dem 1. Oktober 2025 in Praxen verpflichtend zu nutzen[^3]
die ePA ist eine versichertengeführte Akte: die Versicherten entscheiden, welche Daten welche Leistungserbringer einsehen dürfen
in der Praxis-Routine: Einlesen der eGK, Übernahme relevanter Befunde in die ePA (Arztbriefe, Laborwerte, Medikationsplan), Aufklärung der Patienten über Zugriffsrechte
die interne Praxisakte im PVS bleibt parallel bestehen; die ePA ersetzt sie nicht, sondern ergänzt sie als sektorenübergreifende Dokumentation

Telematikinfrastruktur (TI) und KIM

KIM (Kommunikation im Medizinwesen): sichere E-Mail im Gesundheitswesen für Befunde, eAU, Arztbriefe
TI 2.0 / Zero-Trust-Architektur: TI-Gateway ersetzt schrittweise den Konnektor; ECC-Verschlüsselung ab 2026; Migration bis 2029[^3]

Praktische Tipps

standardisierte Vorlagen in der PVS für häufige Konstellationen (Vorsorge, DMP, kleine Eingriffe)
SOAP-Schema für strukturierte Verlaufseinträge: Subjektiv, Objektiv, Assessment, Plan
Allergien und Unverträglichkeiten im Stammdatensatz hinterlegen, nicht nur im Verlauf
Datenschutzschulungen regelmäßig wiederholen
Dokumentationsstandards der Praxis im QM-Handbuch festhalten
interdisziplinäre Übergaben mit kompakten Zusammenfassungen statt langen Verlaufsdarstellungen vorbereiten

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Wie lange muss die Patientenakte aufbewahrt werden? In der Regel 10 Jahre nach Behandlungsende (§ 630f Abs. 3 BGB)[^1]. Bei Röntgenaufzeichnungen und bestimmten Strahlenschutzdokumenten 30 Jahre.

Darf eine MFA medizinische Befunde selbst eintragen? Nicht-ärztliches Personal trägt unter ärztlicher Anweisung Befunde, Vitalzeichen und delegierte Maßnahmen ein. Die fachliche Bewertung (Diagnose, Therapieentscheidung, Befundinterpretation) bleibt dem Arzt vorbehalten.

Was passiert, wenn die Dokumentation lückenhaft ist? Im Schadensfall trifft die Praxis die Beweislast – nicht dokumentierte Maßnahmen gelten in der Rechtsprechung im Zweifel als nicht erbracht (§ 630h Abs. 3 BGB). Daraus können Honorarkürzungen und haftungsrechtliche Konsequenzen folgen.

Welche Pflichtangaben verlangt § 630f BGB? Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und ihre Ergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe, Aufklärungen und Einwilligungen, Arztbriefe – alle für die Behandlung wesentlichen Informationen[^1].

Wie wird die ePA in den Praxisalltag integriert? Beim Einlesen der eGK wird die ePA verfügbar gemacht (sofern der Versicherte zugestimmt bzw. nicht widersprochen hat). Relevante Befunde werden vom Arzt in die ePA eingestellt; das Praxis-PVS bleibt die führende interne Akte[^3].

Welche Software-Anbieter sind in Praxen üblich? Verbreitet sind T2med, MEDISTAR, Medical Office, x.isynet, Tomedo, RED, S3, ifap und mehrere weitere. Maßgeblich sind die Schnittstellen zur TI (KIM, ePA, eAU, E-Rezept) und die fachliche Eignung.

Was darf ich in einem PVS nicht tun? Ohne Berechtigung auf Akten anderer Patienten zugreifen, Daten ohne dienstliche Notwendigkeit einsehen oder weitergeben, Manipulationen an Einträgen ohne Kennzeichnung vornehmen, Daten auf private Datenträger kopieren – alle diese Handlungen verstoßen gegen DSGVO und § 203 StGB.

Quellen

[^1]: Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), §§ 630a–630h (Behandlungsvertrag, Patientenrechtegesetz 2013). [^2]: Bundesärztekammer: Musterberufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä), § 10 (Dokumentationspflicht). [^3]: Bundesministerium für Gesundheit / gematik: ePA für alle – Roll-out und Anwendung in Praxen.