Die Abrechnung ärztlicher Leistungen ist eine Kernkompetenz der MFA. In Deutschland werden zwei parallele Abrechnungssysteme genutzt: der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) für gesetzlich Versicherte (GKV) und die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für Privatpatienten. Daneben gibt es Sonderkataloge für Berufsgenossenschaften (UV-GOÄ) und Selbstzahlerleistungen (IGeL). Die korrekte Anwendung dieser Systeme entscheidet über die Wirtschaftlichkeit der Praxis und ist – über die ärztliche Verantwortung hinaus – häufig in der Praxis bei der MFA als operative Aufgabe verankert.
Kurz & knapp
- EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab): kassenärztliche Abrechnung gegenüber den Krankenkassen über die KV; quartalsweise; Punktwert + Eurokonversion[^1]
- GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) vom 12. November 1982: privatärztliche Abrechnung; Steigerungsfaktoren 1,0–3,5 (Regelhöchstsatz 2,3) bzw. bis 5,0 (technische Leistungen)[^2]
- UV-GOÄ: Berufsgenossenschaftliche Abrechnung[^3]
- IGeL: Individuelle Gesundheitsleistungen (Selbstzahler), nach GOÄ analog
- Quartalsabrechnung GKV: Frist 4 Wochen nach Quartalsende über die KV; Honorarbescheid einige Monate später
- Privatrechnung: sofort nach Behandlung erstellbar; Fälligkeit i. d. R. 14–30 Tage
- Wichtige Pflichten: vollständige Diagnosenkodierung (ICD-10-GM), Dokumentation, Plausibilität, Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V)
Grundlagen der Abrechnung
Zwei Abrechnungssysteme
Das deutsche Gesundheitswesen kennt zwei zentrale ärztliche Honorarordnungen:
- EBM für gesetzlich Krankenversicherte (GKV) – rund 90 % der Bevölkerung; Abrechnung erfolgt über die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit den Krankenkassen[^1]
- GOÄ für privatversicherte Patienten (PKV), Beihilfeberechtigte und Selbstzahler; Abrechnung erfolgt direkt zwischen Praxis und Patient bzw. zwischen Praxis und Verrechnungsstelle[^2]
- UV-GOÄ für Berufsgenossenschaftspatienten (Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten)[^3]
- IGeL (Individuelle Gesundheitsleistungen) – außerhalb des GKV-Leistungskatalogs, Abrechnung analog GOÄ als Selbstzahlerleistung
- DMP-Pauschalen (Disease-Management-Programme) zusätzlich im EBM
Patientengruppen
- Kassenpatient (GKV): Versichertenkarte, Versichertenpauschale je Quartal
- Privatpatient (PKV): keine Versichertenkarte (in der Regel), private Rechnung
- Selbstzahler: Behandlung gegen private Bezahlung, ggf. nach GOÄ
- BG-Patient: mit Berufsgenossenschafts-Behandlungsschein, Abrechnung über UV-GOÄ
- Asylbewerber, Flüchtlinge: je nach Bundesland über Behandlungsschein des Sozialamts oder Gesundheitskarte
EBM-Abrechnung (Kassenärztlich)
Aufbau
Der EBM ist ein deutschlandweit einheitlich gültiges Verzeichnis ärztlicher Leistungen, herausgegeben vom Bewertungsausschuss (KBV und GKV-Spitzenverband)[^1]. Er gliedert sich in:
- Kapitel: allgemeine, fachärztliche, sektorenübergreifende Leistungen (Kapitel 1–40)
- Gebührenordnungspositionen (GOP): fünfstellige Nummern (z. B. 03000 für die hausärztliche Versichertenpauschale)
- Punktwerte: jeder Position ist ein Punktwert zugeordnet, der über den jährlich vereinbarten Orientierungswert (Punktwert in Cent) in Euro umgerechnet wird
Wichtige Ziffern (Auswahl Hausarzt/Allgemein)
- GOP 03000 / 03001: Hausärztliche Versichertenpauschale
- GOP 03220 / 03221: Chroniker-Versichertenpauschale, Pauschale 03212–03222 für besondere Versorgung
- GOP 03230: Problemorientiertes ärztliches Gespräch (mind. 10 Min.)
- GOP 32025 ff.: Laboruntersuchungen
- GOP 89111 / 89112: Influenzaimpfung (saisonal); GOP 30130 Hyposensibilisierung
- GOP 03060–03065: NäPa-Mitbesuche und Strukturzuschläge (siehe VERAH und NäPa)
Quartalsabrechnung
- die Praxis sendet die Abrechnung nach Quartalsende innerhalb von 4 Wochen an die zuständige KV
- die KV prüft auf Plausibilität, Wirtschaftlichkeit und sachlich-rechnerische Richtigkeit
- die Auszahlung erfolgt – je nach KV – in mehreren Tranchen; der Honorarbescheid kommt einige Monate später
- die Praxisverwaltungssoftware unterstützt die Vorbereitung (Diagnose-Eintrag, Leistungserfassung)
Budgetierung und Wirtschaftlichkeit
- Regelleistungsvolumen (RLV) und Qualitätsbezogene Zusatzvolumen (QZV) definieren ein Budget je Praxis und Quartal
- darüber hinausgehende Leistungen werden niedriger oder gar nicht vergütet
- Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V kann bei Auffälligkeiten erfolgen
- Plausibilitätsprüfung der KV deckt z. B. unrealistische Tagesarbeitszeiten oder Doppelabrechnungen auf
- bestimmte Leistungen (z. B. Impfungen in der Vorsorge, ePA-/TI-Pauschalen) sind außerhalb des Budgets vergütet
GOÄ-Abrechnung (Privatärztlich)
Aufbau
Die GOÄ vom 12. November 1982 ist die staatlich erlassene Gebührenordnung für privatärztliche Leistungen[^2]. Sie gliedert sich in:
- Allgemeine Vorschriften (§§ 1–12 GOÄ)
- Gebührenverzeichnis mit GOÄ-Ziffern (z. B. Ziffer 1 = Beratung, Ziffer 5 = symptombezogene Untersuchung)
- Anlagen für Sonderleistungen
Steigerungssätze
GOÄ-Honorare werden mit einem Steigerungsfaktor multipliziert. § 5 GOÄ regelt die zulässigen Steigerungen[^2]:
- einfacher Satz (1,0)
- Schwellenwert / Regelhöchstsatz (2,3 für ärztliche Leistungen, 1,8 für technische Leistungen, 1,15 für Laborleistungen)
- Höchstsatz (3,5 für ärztliche Leistungen, 2,5 für technische, 1,3 für Laborleistungen)
Besonderheiten
- Analog-Abrechnung (§ 6 Abs. 2 GOÄ): nicht im Verzeichnis enthaltene Leistungen werden mit einer ähnlichen Position analog abgerechnet
- Rechnungsstellung: Pflichtangaben nach § 12 GOÄ (Datum, Leistung, Ziffer, Steigerungsfaktor, Begründung, Mehrwertsteuer-Hinweis sofern relevant)
- Mahnwesen: Zahlungsfristen 14–30 Tage; Mahnverfahren über die eigene Praxis oder über privatärztliche Verrechnungsstellen (z. B. PVS, AAB)
IGeL und Selbstzahler
Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind nicht im GKV-Leistungskatalog enthalten und werden nach GOÄ analog als Selbstzahlerleistung abgerechnet. Vor der Erbringung sind eine schriftliche Vereinbarung und ein angemessener Hinweis auf den Zusatzcharakter erforderlich; die KBV-Empfehlungen geben Mindeststandards vor[^4].
UV-GOÄ (Berufsgenossenschaft)
- bei Behandlung von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten wird die UV-GOÄ angewendet[^3]
- Voraussetzung: BG-Behandlungsschein (D-Arzt-Verfahren bzw. Versorgungsschein)
- die Vergütungssätze sind höher als bei GKV-Leistungen
- Abrechnung erfolgt direkt mit der zuständigen Berufsgenossenschaft, in der Regel über die Praxisverwaltungssoftware mit BG-Modul
Praktische Tipps
Häufige Fehler vermeiden
- fehlende oder unspezifische Diagnose-Kodierung (ICD-10-GM): jede Leistung benötigt eine plausible Diagnose
- falsche Ziffernkombinationen (Ausschlussziffern, gleiche Leistung mehrfach abgerechnet)
- vergessene Leistungen (insbesondere Beratungs- und Gesprächsziffern in der Hausarztpraxis)
- Begründungspflicht in der GOÄ (Steigerung über den Regelhöchstsatz) wird nicht beachtet
- fehlerhafte Patientenzuordnung (GKV statt PKV oder umgekehrt)
Abrechnung optimieren
- vollständige Dokumentation im Anschluss an jede Leistung; Praxissoftware nutzen
- regelmäßige Fortbildungen zu EBM- und GOÄ-Änderungen
- Praxisanalyse mit Hilfe von KV-Statistiken und Praxismanagement-Reports
- Auditierung durch externe Abrechnungsspezialisten in regelmäßigen Abständen
- Praxisstandards für häufig vorkommende Konstellationen (z. B. Vorsorge, DMP)
Weiterbildung Abrechnung
- KV-Seminare der Kassenärztlichen Vereinigungen (kostenfrei oder günstig für Praxismitarbeitende)
- Ärztekammer-Kurse zur Abrechnung in Allgemein- oder Fachpraxen
- Zertifikatslehrgänge „Praxismanager:in“ oder „Abrechnungsmanager:in“
- Privatärztliche Verrechnungsstellen (PVS) bieten oft Schulungen für die GOÄ-Abrechnung
- Software-Schulungen des Praxisverwaltungssystem-Anbieters
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Was ist der Unterschied zwischen EBM und GOÄ? Der EBM regelt die Vergütung gesetzlich versicherter Patienten und arbeitet mit Punktwerten + Quartalsabrechnung über die KV. Die GOÄ ist die staatlich festgelegte Gebührenordnung für privatärztliche Leistungen mit Steigerungsfaktoren, abgerechnet direkt mit dem Patienten[^1][^2].
Was ist ein Regelhöchstsatz in der GOÄ? Der Regelhöchstsatz ist die übliche Obergrenze ohne gesonderte Begründung. Er beträgt 2,3 für ärztliche Leistungen, 1,8 für technische und 1,15 für Laborleistungen. Höhere Faktoren bedürfen einer schriftlichen Begründung[^2].
Wann müssen Privatrechnungen bezahlt werden? Üblich sind Zahlungsfristen von 14–30 Tagen. Die GOÄ verlangt eine ordnungsgemäße Rechnungsstellung mit allen Pflichtangaben (§ 12 GOÄ); fehlt einer dieser Angaben, wird die Forderung nicht fällig.
Was ist IGeL und wie wird abgerechnet? IGeL sind individuelle Gesundheitsleistungen außerhalb des GKV-Katalogs. Sie werden nach GOÄ analog als Selbstzahlerleistung abgerechnet und benötigen eine schriftliche Vereinbarung mit dem Patienten[^4].
Wer haftet für falsche Abrechnungen? Verantwortlich ist die Ärztin / der Arzt. Die MFA arbeitet im Rahmen der Delegation und sollte abrechnungsrelevante Vorgänge sorgfältig dokumentieren. Bei Auffälligkeiten greifen die Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der KV; bei Vorsatz drohen straf- und berufsrechtliche Konsequenzen.
Welche Software wird für die Abrechnung genutzt? Praxisverwaltungssysteme (PVS) wie z. B. T2med, MEDISTAR, Medical Office, x.isynet, RED, S3 oder Tomedo decken EBM- und GOÄ-Abrechnung ab; bei Bedarf gibt es spezielle Module für UV-GOÄ und IGeL.
Wo finde ich die jeweils aktuellen EBM-Beträge? Auf der Website der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung des Landes. Die Beträge ändern sich quartalsweise mit den Beschlüssen des Bewertungsausschusses[^1].
Quellen
[^1]: Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV): Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM), jeweils aktuelle Quartalsfassung.
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