Die Pflegedokumentation ist die schriftliche, nachvollziehbare Aufzeichnung aller pflegerischen Maßnahmen, Beobachtungen und Entscheidungen für eine zu pflegende Person. Sie ist berufsrechtlich verpflichtend (§ 5 Pflegeberufegesetz – PflBG)[^1] und sozialrechtlich vorgegeben (§ 113 SGB XI für die Langzeitpflege)[^2]. Sie dient drei Zwecken: Qualitätssicherung der Pflege, Informationsweitergabe im Team und an andere Berufsgruppen sowie rechtliche Absicherung der Pflegenden und Einrichtung. Mit dem Strukturmodell SIS (Strukturierte Informationssammlung) wurde 2014 ein bundesweit propagiertes Modell zur Entbürokratisierung eingeführt[^3].
Kurz & knapp
- Rechtsgrundlage: § 4 PflBG (Vorbehaltsaufgaben der Pflegefachpersonen, einschließlich Dokumentation)[^1]; § 113 SGB XI (Qualität in der Pflegeversicherung)[^2]; berufsrechtliche Sorgfaltspflicht
- Zweck: Qualitätssicherung · Informationsweitergabe · rechtliche Absicherung
- Pflegeprozess (sechs-stufig): Informationssammlung → Probleme/Ressourcen → Pflegeziele → Pflegemaßnahmen → Durchführung → Evaluation
- Strukturmodell SIS: vereinfachte Dokumentation mit sechs Themenfeldern + Maßnahmenplan + Berichteblatt[^3]
- Digitale Systeme (Auswahl): Connext Vivendi, Medifox, MD Care/Care4, Senso/Pflegesoft, Topsoft – meist mit mobiler Erfassung am Ort der Pflege
- Wesentliche Pflichten: zeitnahe Dokumentation, Handzeichen, keine nachträglichen Änderungen ohne Kennzeichnung, Aufbewahrung in der Regel 10 Jahre[^2]
- Prüfungen: Qualitätsprüfungen durch den Medizinischen Dienst (MD) in der Pflege; Indikatorenbasierte Qualitätsprüfung seit 2019
Rechtliche Grundlagen
Dokumentationspflicht
Die Pflegedokumentation ist eine eigenständige pflegerische Aufgabe und Bestandteil der professionellen Pflege[^1]. Sie ergibt sich aus mehreren Quellen:
- § 4 PflBG definiert die Vorbehaltsaufgaben der Pflegefachpersonen (Erhebung des Pflegebedarfs, Planung, Steuerung, Durchführung und Evaluation der Pflege)
- § 113 SGB XI verpflichtet die Pflegeeinrichtungen zu Qualitätssicherung und Dokumentation; die Maßstäbe und Grundsätze legen GKV-Spitzenverband und die Pflegeselbstverwaltung fest[^2]
- berufsrechtliche Sorgfaltspflicht der Pflegefachpersonen
- arbeits- und haftungsrechtliche Beweisfunktion im Streitfall (BGH-Rechtsprechung: nicht dokumentierte Maßnahmen gelten im Zweifel als nicht erbracht)
Was muss dokumentiert werden
Pflichtinhalte umfassen mindestens[^2][^3]:
- Pflegeanamnese mit Biografie, Vorlieben, Selbständigkeitsgrad, Risiken
- Pflegeplanung mit Pflegezielen und geplanten Maßnahmen
- Durchführung der Maßnahmen einschließlich Datum, Uhrzeit und Handzeichen
- Beobachtungen und besondere Vorkommnisse (z. B. Sturz, Verhaltensauffälligkeit, Wundstatus)
- Wirkung und Evaluation der pflegerischen Maßnahmen
- interdisziplinäre Schnittstellen (Arztbesuche, therapeutische Maßnahmen)
- Risikoeinschätzungen (Sturz, Dekubitus, Mangelernährung, Inkontinenz, Schmerz) gemäß Expertenstandards des DNQP
Pflegeprozess
Der Pflegeprozess ist das fachliche Grundgerüst aller pflegerischen Dokumentation und folgt dem sechsstufigen Modell[^3]:
- Informationssammlung (Pflegeanamnese, Risikoassessments)
- Erkennen von Pflegeproblemen und Ressourcen
- Festlegen von Pflegezielen (SMART formuliert)
- Planen von Pflegemaßnahmen
- Durchführung der Pflege mit Dokumentation
- Evaluation des Erfolgs und ggf. Anpassung
Strukturierte Informationssammlung (SIS)
Was ist SIS
Das Strukturmodell SIS wurde 2014 vom Beauftragten der Bundesregierung für Patientinnen und Patienten zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation initiiert und liegt heute der Mehrheit der stationären Pflegeeinrichtungen zugrunde[^3]. Es reduziert den Dokumentationsaufwand bei gleichzeitig besserer fachlicher Aussagekraft und basiert auf vier Elementen:
- Strukturierte Informationssammlung (SIS) mit sechs Themenfeldern
- Maßnahmenplan auf Basis der SIS
- Berichteblatt für tagesaktuelle Beobachtungen und Abweichungen
- Evaluation in größeren Abständen oder bei wesentlichen Veränderungen
Sechs Themenfelder der SIS
- Kognition und Kommunikation
- Mobilität und Beweglichkeit
- Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
- Selbstversorgung
- Leben in sozialen Beziehungen
- Wohnen / Häuslichkeit (in der ambulanten und stationären Langzeitpflege)
Praktische Anwendung
- Erstgespräch mit zu pflegender Person und Angehörigen, in dem die sechs Themenfelder erhoben werden
- Maßnahmenplan orientiert sich am Erhebungsergebnis und legt Pflegehandlungen sowie deren Frequenz fest
- Berichteblatt dient ausschließlich zur Dokumentation von Abweichungen vom Plan – Routinetätigkeiten werden nicht jeden Tag erneut dokumentiert
- Evaluation in der Regel alle 6 bis 12 Monate oder bei Veränderungen
Digitale Dokumentationssysteme
In nahezu allen Krankenhäusern und vielen Pflegeeinrichtungen wird heute digital dokumentiert. Verbreitete Systeme[^4]:
- Connext Vivendi
- Medifox
- MD Care / Care4
- Senso / Pflegesoft
- Topsoft
- dan – Dancare
- klinikseitig in der Regel als integriertes Modul des KIS (Krankenhausinformationssystem)
Vorteile
- mobile Erfassung am Ort der Pflege (Tablets, Handhelds)
- strukturierte Eingabe mit hinterlegten Standards und Risikoassessments
- Auswertbarkeit für Qualitätsindikatoren und MD-Prüfungen
- schneller Zugriff auf Verlaufsdaten und interdisziplinäre Befunde
Herausforderungen
- Schulungsaufwand, insbesondere bei Systemwechsel
- Datenschutz und IT-Sicherheit nach DSGVO
- Schnittstellenfragen zur ePA, KIM, KIS und ärztlichen Praxen
- Akzeptanz im Team, vor allem bei Generationenmischung
Praktische Tipps
Richtig dokumentieren
- konkret und nachvollziehbar statt allgemeiner Floskeln („Patient hat Schmerzen NRS 6/10 im rechten Oberbauch beim Husten“ statt „hat Schmerzen“)
- zeitnah im Anschluss an die Maßnahme; nicht erst am Ende der Schicht
- fachsprachlich präzise, ohne Umgangssprache und Wertungen
- Handzeichen mit Datum und Uhrzeit
- Standardabkürzungen verwenden, die in der Einrichtung freigegeben sind
Häufige Fehler
- lückenhafte Dokumentation – Beweisfunktion geht verloren
- nachträgliche Änderungen ohne Kennzeichnung – rechtlich problematisch (Manipulationsverdacht)
- fehlende Handzeichen – Maßnahme nicht zuordenbar
- bewertende Sprache („uneinsichtig“, „aggressiv“) statt beobachtender Beschreibung
- Routinetätigkeiten im Berichteblatt täglich wiederholen (statt im Maßnahmenplan zu hinterlegen) – widerspricht der SIS-Philosophie
Dokumentation in verschiedenen Settings
Stationäre Pflege
- SIS-Strukturmodell weit verbreitet
- MD-Qualitätsprüfungen mit indikatorenbasiertem Ansatz seit 2019
- enge Verzahnung mit Wundmanagement, Therapieberufen und Hausärzten
Ambulante Pflege
- mobile Dokumentation am Pflegeort
- Schnittstellen mit Hausarztpraxen (KIM-Mailbox, ePA)
- besondere Anforderungen an Wege- und Zeitdokumentation
Krankenhaus
- kurze, häufig wechselnde Pflegeverläufe
- Pflegeprozess in jeder Übergabe relevant
- enger Bezug zur ärztlichen Dokumentation, Visitenprotokollen, Therapieanordnungen
- elektronische Medikationsanordnung (CPOE) und Pflege gehen oft Hand in Hand
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Wie lange muss die Pflegedokumentation aufbewahrt werden? In der Regel 10 Jahre nach Beendigung der Pflegebeziehung; in einzelnen Fällen länger (z. B. bei Beteiligung Minderjähriger). Maßgeblich sind das jeweilige Berufsrecht und länderspezifische Regelungen.
Was ist der Vorteil des SIS-Strukturmodells? Reduktion von Routinedokumentation zugunsten qualitativ höherwertiger, abweichungsorientierter Einträge. Mehr Zeit für direkte Pflege, gleichzeitig bessere Aussagekraft der Dokumentation gegenüber MD-Prüfungen[^3].
Welche Folgen hat eine lückenhafte Dokumentation? Im Schadensfall trifft die Pflegende bzw. die Einrichtung die Beweislast. Nicht dokumentierte Maßnahmen gelten in der Rechtsprechung im Zweifel als nicht erbracht – mit haftungs- und strafrechtlichen Konsequenzen.
Welche Risikoassessments sollten standardmäßig dokumentiert werden? Sturzrisiko, Dekubitusrisiko, Mangelernährungsrisiko, Schmerz, Kontinenz und – in der Langzeitpflege – freiheitsentziehende Maßnahmen. Grundlage sind die Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP).
Welche Software ist die „beste“? Es gibt nicht die eine Lösung. Connext Vivendi, Medifox und MD Care sind besonders verbreitet[^4]. Wichtig sind Schnittstellen zur ePA und KIM, eine intuitive Bedienung am Pflegeort sowie passende Module für SIS und Risikoassessments.
Wie wird die Dokumentation in MD-Qualitätsprüfungen bewertet? Seit 2019 erfolgt die Prüfung indikatorenbasiert: ausgewählte Pflegeergebnisse (z. B. Mobilität, Mangelernährung) werden datenbasiert ausgewertet und mit der Dokumentation verglichen. Die Dokumentationsqualität ist Voraussetzung für valide Indikatoren[^2].
Darf ich für andere Pflegekräfte gegenzeichnen? Nein. Jede Pflegekraft bestätigt mit ihrem Handzeichen ausschließlich die selbst erbrachten Maßnahmen. Stellvertretendes Zeichnen ist eine Manipulation und kann strafrechtliche Konsequenzen haben.
Quellen
[^1]: Pflegeberufegesetz (PflBG) vom 17. Juli 2017, in Kraft seit 1. Januar 2020.